신청분야
			※ 프로그램별 1개 신청서 제출 (중복표기×)
신청 기관 정보	학교/단체명
	담당자						부서명
	연락처		직 통:				이메일
			휴대폰:				FAX
	신청목적		<<작성예시>> 자유학기제, 진로체험의 날, 특화동아리 활동, 방과후수업 연계, 특별활동 등
희망신청 내용	No.	일정	시간		대상		인원	희망콘텐츠			비고
	1	월/일	00:00~00:00 * 희망 시간 기재		학년/반 or 연령대		00명	ex) 로봇, 디지털드로잉, IoT, 3D, 드론 등 * 없으면 비워두세요.
	2
	3
협의 및 기타사항			프로그램 진행 14일 전까지 참가자 명단 제출 * [붙임] 참조
⃞ 개인정보 수집 및 이용에 동의함 수집 및 이용 항목 : 이름, 연락처(휴대폰 등), 이메일, 학교 및 기관 정보 수집 및 이용 목적 : 프로그램 신청 확인 및 접수 진행 알림 ※ 위 사항에 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 프로그램 신청이 제한됩니다. 본 기관은 위와 같이 시립노원청소년미래진로센터에서 운영하는 프로그램 참가를 신청합니다. 2025년 월 일 담 당 자 명 : (인) 학교 및 기관장 : (인) 시립노원청소년미래진로센터 귀중

프로그램 참가 신청서

[붙임] 참가자 명단 및 참여 날짜 [ 0월 0일 0시 ]

연번	이름	성별	학년/반(나이)	연번	이름	성별	학년/반(나이)
1				21
2				22
3				23
4				24
5				25
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10				30
11				31
12				32
13				33
14				34
15				35
16				36
17				37
18				38
19				39
20				40

사진 영상촬영 및 활용동의서

① 기본 개인정보 수집·이용

사진, 영상정보의 수집 및 이용목적	프로그램 홍보(홈페이지, SNS 운영 등) , 과정별 평가 자료 활용
사진, 영상정보의 처리 및 이용기간	참여일로부터 5년간
수집하는 기본 개인정보 항목	활동하는 장면에 대한 사진 및 영상
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 사진 및 영상정보 촬영(수집)에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 귀하가 나온 사진 및 영상은 즉시 삭제 처리합니다.
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② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	서울특별시, 프로그램 홍보 목적 관련 대상
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	프로그램 홍보(홈페이지,SNS운영등) , 과정별 평가 자료활용
제공되는 개인정보 항목	사진 및 영상 정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」에 따라 준영구
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 사진 및 영상정보 활용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 귀하가 나온 사진 및 영상은 제3자에게 제공, 이용되지 않습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?

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2025년        월        일

담당자명 :                   (인)

학교 및 기관장 :                   (인)